參保人xxx于xxx年xx月xx日不慎遺失xxx醫(yī)院開具的醫(yī)療住院收費票據壹張，票據號：xxxxx，，金額：xxx元，聲明作廢。

申報人在市級或者市級以上的報紙上發(fā)布醫(yī)療票據遺失聲明，如有人尋獲該遺失醫(yī)療票據，可與社會保險基金管理中心聯系。申報人愿意承擔尋獲該醫(yī)療票據產生的合理費用。